Home話し相手サービスのご案内> ご予約フォーム

話し相手サービス(ご予約フォーム)

こちらから入力をお願いします
」が付いている項目以外は、ご自由にご記入下さい。
お名前ニックネーム可
(全 角)
ふりがな
ご希望のプログラム
(チェックを入れてください)
矢印 メインメニュー
初回お試し料金(45分) 3,500円
二回目以降の方(10分) 1,000円
矢印 回数券
 3回コース 11,000円
 5回コース 18,000円
10回コース 35,000円

お問合せ・ご質問
カウンセラー
ご希望の通信方法 スカイプ 携帯電話(ソフトバンク) 携帯電話(ソフトバンク以外)
一般電話
第1希望日時:   
第2希望日時:   
第3希望日時:   
お急ぎ等、日程に関してのご希望がございましたらお書き添え下さい。
E-MAIL
(半角で@を含むアドレス)
E-MAIL(確認用)
(確認の為こちらも入力願います)
おかけいただくお電話番号 (半角数字)
例:0123456789
メッセージ・ご質問・ご要望等があればご記入ください。
メールマガジン
(月一回程度の送信です)
 希望します   希望しません  既に登録してます

         

受付後24時間以内にお返事を差し上げます。万が一メールの不都合等で返信が無い場合は、恐れ入りますが今一度ご連絡をいただきます様お願い申し上げます。この機会に心をすっきりされ、より良き日々をお送り下さいませ。  

ページトップへ
 〒465-0084 愛知県名古屋市名東区西里町1-10 呉竹ビル2F 株式会社呉竹 名古屋相談室
Copyright (C) kuretake.Inc All Rights Reserved.